Entenda como funciona e como evitar fraude de reembolso plano de saúde

Durante a pandemia do COVID-19, houve um aumento significativo na fraude de reembolso plano de saúde por conta das várias transformações no setor. A crescente demanda por serviços de saúde juntamente com as mudanças tecnológicas de atendimento, como telemedicina, aplicativos e validação de identidade de médicos e pacientes criou um ambiente próprio para golpes e fraudes.

Presenciamos uma transição significativa dos processos analógicos, passando das carteirinhas físicas, assinaturas em papel, receitas e pedidos de exames impressos para os processos digitais, como a autenticação de identidade por meio de biometria facial, a manutenção de prontuários eletrônicos, a utilização de pedidos de exame digitais, a emissão de receitas digitais e a implementação de assinaturas eletrônicas.

Essa transição para o ambiente digital é muito positiva, mas também enfrenta diversos desafios com relação à segurança dos dados e informações. Por isso, é fundamental que se adotem soluções estratégicas de combate às fraudes, incluindo a implementação de sistemas de segurança robustos, a monitorização constante de atividades consideradas suspeitas, medidas rigorosas de verificação de identidade, além da colaboração das autoridades, prestadores de serviços e as operadoras de saúde.

Siga a leitura e veja como a biometria facial é poderosa contra a fraude de reembolso nos planos de saúde, principalmente nos desafios ligados à autenticação de identidade.

O que é fraude reembolso plano de saúde?

Note que as fraudes em reembolsos de planos de saúde acontecem quando um prestador de serviço de saúde ou um cliente, de forma intencional e criminosa, manipula dados na intenção de receber benefícios indevidos de um plano de saúde ou seguradora.

Podemos citar diversas fraudes no reembolso do plano de saúde, como: uso indevido de cartões de identificação, manipulação de dados e informações, serviços não realizados, entre outros.

Siga a leitura e veja como prevenir a sua empresas desses ataques:

Como funcionam as fraudes de reembolso em planos de saúde?

O setor de saúde se digitalizou rapidamente por conta da pandemia, e por isso, novos desafios surgiram, como a dificuldade da autenticação de identidade, que está ligada diretamente ao aumento da fraude e com a eterna dor da burocracia que atrapalha muito a experiência do cliente.

Através de investigações, os planos de saúde conseguiram desmontar um esquema que já havia roubado milhões de reais através de solicitações fraudulentas de reembolso. Foram descobertas:

• 179 empresas de fachada, criadas com 579 beneficiários “laranjas”;
• 34.973 solicitações de reembolsos fraudulentos que somaram mais de R$40 milhões em perdas;
• Desse valor, cerca de R$17,7 milhões foram pagos por quatro operadoras de saúde, sendo que o restante foi negado mediante a comprovação de fraudes.

Uma das soluções possíveis é o uso da biometria facial para autenticação de identidade, que ao mesmo tempo em que dispensa a burocracia melhora a experiência do cliente e garante a certeza na identificação das pessoas.

As fraudes de identidade nos pedidos de reembolso

A seguir, te apresentamos alguns exemplos dos tipos mais comuns de fraudes relacionadas a fraude reembolso plano de saúde.

Uso de contas laranjas e roubo de identidade

É importante destacar que os valores mais expressivos são desviados por organizações criminosas de grande porte que criam empresas de fachada com sócios chamados “laranjas”.

Uma “conta laranja” é uma expressão muito usada para se referir a uma conta bancária utilizada de maneira clandestina com o objetivo de esconder o destino ou origem de recursos financeiros. O termo “laranja” se refere a uma empresa ou pessoa que empresta sua identidade para esconder os verdadeiros beneficiários dos valores envolvidos. Essa prática é associada a atividades ilegais, como fraudes financeiras, evasão fiscal e lavagem de dinheiro.

Segundo Vera Valente, diretora executiva da Fenasaúde, após a pandemia, um aumento de 30% nos pedidos de reembolso de despesas médicas verificados pelas seguradoras de saúde levantou suspeitas sobre a atuação de um grupo criminoso no setor. Denúncias foram rastreadas, revelando valores substanciais que afetaram todos os beneficiários dos planos de saúde.

Reembolso assistido

Um reembolso assistido ocorre quando clínicas ou laboratórios, não credenciados por uma operadora de convênio médico, solicitam as credenciais de senha e login do paciente com a intenção de solicitar um reembolso em seu nome. Isso pode configurar um caso de fraude de identidade, muitas vezes caracterizando um reembolso assistido fraudulento.

Por esse motivo, é de extrema importância que os pacientes estejam plenamente cientes de seus direitos legais e exerçam cautela ao compartilhar suas informações pessoais, confiando apenas em fontes seguras e confiáveis, como a própria operadora de saúde. Essa precaução é fundamental para proteger tanto a privacidade quanto a integridade financeira dos pacientes.

Vazamento de dados

Nesse caso, criminosos utilizam dados vazados do usuário do plano de saúde para entrar em contato com a operadora e trocar cadastro de comunicação com a empresa, alterando a conta para recebimento de reembolsos do consumidor por uma conta falsa.

O Brasil, por exemplo, tem enfrentado diversos ataques e vazamentos de dados que expõem informações pessoais, bancárias e de saúde dos brasileiros e isso por conta de ataques cibernéticos e ações de hackers, prejudicando os órgãos governamentais, instituições financeiras e atingindo empresas privadas.

O SUS também está suscetível a ataques cibernéticos, como o roubo de dados médicos, pois guarda informações sensíveis. Ferramentas como o DATASUS são soluções que ajudam a fortalecer medidas de segurança para proteger com mais rigor as informações dos cidadãos.

Fraude no uso do plano de saúde, como por exemplo, a falsificação de carteirinha

Nesse tipo de fraude, uma pessoa não segurada usa a identidade de uma pessoa beneficiada para usufruir do benefício do plano de saúde. Isso pode acontecer com ou sem o consentimento do segurado; há casos em que a carteirinha é emprestada e também há casos de roubo de dados. A fraude também pode ser feita em baixa escala, quando uma pessoa frauda o seu próprio reembolso.

Em resumo, os impactos negativos que a fraude de reembolso traz para os planos de saúde, hospitais, laboratórios, seguradoras, prestadoras de serviços de saúde e para a experiência do cliente afetam o setor como um todo.

Como a biometria facial ajuda a prevenir fraudes de identidade em pedidos de reembolso

A biometria facial pode desempenhar um papel fundamental na prevenção de fraudes de identidade em pedidos de reembolso nas operadoras de saúde. Ao verificar a identidade das pessoas por meio de suas características faciais, essa tecnologia detecta fraudes e falsificações de identidade, resultando em um aumento significativo da segurança em todas as etapas do processo.

Além disso, a implementação da biometria facial reduz a burocracia associada à solicitação de documentos, simplificando consideravelmente o procedimento. Esse avanço tecnológico também aprimora significativamente a experiência do usuário no setor de saúde.

Veja como líderes do mercado financeiro já estão colhendo os benefícios por meio das soluções da Unico e como as operadoras de saúde podem seguir o mesmo exemplo. Através de identidade digital e conjunto probatório, nossos produtos são versáteis e adaptáveis para a realidade do setor.

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