Desvendando a fraude no plano de saúde: o impacto no setor e estratégias para se proteger

A fraude no plano de saúde é uma atividade ilegal que prejudica, não só financeiramente, os planos de saúde, provedores de serviço ou seguradoras do Brasil. Atualmente, mais de 50 milhões de brasileiros têm convênio médico, e de acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), as fraudes representam 20% das despesas das operadoras. Os reajustes, então, se tornam maiores para tentar cobrir esses prejuízos.

Para ser mais exato, dados da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) indicam que os valores gastos pelas operadoras de saúde do Brasil saltaram de R$6 bilhões, em 2019, para R$11,4 bilhões em 2022, um aumento de quase 90%.

Em um cenário de descontrole entre as solicitações e as aprovações de reembolso e a dificuldade em verificar a identidade das pessoas, uma saída foi aumentar a burocracia na solicitação de reembolso. O tempo médio de pagamento de um exame passou de 81 dias, em 2022, para 109 dias em 2023. Mas é uma faca de dois gumes; se por um lado a burocracia ajuda a manter o controle, por outro lado, a experiência do cliente fica bem prejudicada. Fica a dúvida: é possível resolver um problema sem criar outro?

A boa notícia é que sim, é possível! A biometria facial é um escudo poderoso contra a fraude nos planos de saúde, principalmente quando falamos nos desafios ligados à autenticação de identidade. Continue a leitura e veja como a Unico pode auxiliar a sua empresa dificultando o uso de contas laranjas, de reembolso assistido, entre outros.

O que pode ser considerado fraude no plano de saúde?

Dos grandes golpes planejados por quadrilhas criminosas aos pequenos desvios que o cliente do plano de saúde pode nem saber que configura fraude, a lista é grande. A gente trouxe alguns exemplos:

1 – Fraude no uso do plano de saúde e falsificação de carteirinha: quando uma pessoa não segurada usa a identidade de uma pessoa beneficiada para usufruir do benefício do plano de saúde. Isso pode acontecer com ou sem o consentimento do segurado; há casos em que a carteirinha é emprestada e também há casos de roubo de dados.

2 – Superfaturamento no pedido de reembolso: quando o solicitante aumenta indevidamente os valores dos serviços para aumentar o valor a ser recebido pelo plano de saúde.

3 – Reembolso assistido: quando uma clínica ou laboratório, não credenciado por uma operadora de convênio médico, fornece atendimento médico sem exigir pagamento dos segurados. Ao invés disso, usa os dados de acesso do paciente às plataformas do convênio para solicitar o reembolso, que posteriormente é transferido pelo paciente para uma conta bancária da clínica. Esse golpe é combinado entre as duas partes e, não raramente, previsto em contrato.

4 – Uso de contas laranjas e roubo de identidade: nesse esquema, criminosos criam empresas de fachada com clientes “laranjas” para solicitar reembolso em larga escala. Recentemente, planos de saúde denunciaram uma rede fraudulenta que chegou a movimentar R$ 40 milhões com os golpes.

5 – Reembolso sem desembolso: casos em que profissionais da área da saúde sugerem usar o valor do reembolso de serviços que não foram realizados para pagar procedimentos que não estão listados no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), como aplicação de botox para fins estéticos.

6 – Reembolso superfaturado ou sem necessidade: pedidos de exames ou procedimentos desnecessários que são solicitados ou quando uma clínica aumenta os valores no repasse para o plano.

7 – Reembolso com uso de dados vazados: criminosos utilizam dados vazados do usuário do plano de saúde para entrar em contato com a operadora e trocar cadastro de comunicação com a empresa, alterando a conta para recebimento de reembolsos do consumidor por uma conta falsa.

Impactos das fraudes nos planos de saúde

O impacto da fraude plano de saúde gera prejuízos que vão além dos gastos financeiros excessivos, como a diminuição da qualidade dos serviços prestados, a alocação de recursos de forma errônea, o esgotamento dos recursos para os reais tratamentos de saúde, o prejuízo na reputação das seguradoras e dos prestadores de serviços de saúde, entre muitos outros.

O panorama é complicado, dá uma olhada:

Hospitais e laboratórios sentem diretamente o impacto financeiro e reputacional

Os impactos financeiros para hospitais e laboratórios devido à fraude convênio médico são preocupantes e trazem uma série de consequências, como o desperdício de recursos e serviços, dificuldade de negociação com fornecedores, aumento dos custos do seguro e cobertura do mesmo, constantes auditorias, fechamento de unidades, pagamento de multas, perda de receitas e processos judiciais, sem contar a reputação da empresa que fica comprometida e aumenta o desafio de manter e conquistar novos clientes.

A experiência dos usuários também fica comprometida

Obviamente, o impacto na experiência do usuário se torna muito negativo, pois o cliente começa a ter demora em seu reembolso, pode ter uma experiência ruim no atendimento, além da limitação nos acessos aos serviços de saúde e na redução na cobertura. Quando falamos sobre segurança, o vazamento de dados pessoais gera desconfiança da qualidade do serviço e afasta os clientes.

Para reduzir esses impactos negativos, os planos de saúde, seguradoras e os órgão relatórios precisam trabalhar juntos. Por isso, é tão importante contar também com uma solução que irá proteger a segurança de sua empresa.

Como evitar fraudes em plano de saúde com a biometria facial

A validação da biometria facial evita fraudes de falsidade ideológica nas solicitações de reembolso. Conte com a Unico e nossas soluções para atender ao seu negócio de forma específica, com entrega de resultados, dados e informações para a tomada de decisão que previne fraudes de identidade e entrega 100% de certeza na identificação de uma pessoa.

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